Czym jest zespół cieśni nadgarstka?Chociaż pierwsze opisy objawów chorobowych spotyka się w literaturze medycznej na początku ubiegłego stulecia to po raz pierwszy termin “carpal tunnel syndrome” był użyty w 1939 roku. Opis tej patologii podał dr George S. Phalen ze znanego szpitala Cleveland Clinic na podstawie obserwacji licznej grupy pacjentów w latach 50 i 60-tych. Od lat 90-tych zespół ten jest coraz bardziej znany w społeczeństwie głównie z powodu coraz większej liczby osób wykonujących pracę z narażeniem nadgarstka. Statystycznie zespół cieśni kanału nadgarstka jest jedną z najczęściej spotykanych tzw. neuropatii obwodowych. Zachorowalność szacuje się na ok. 100 przypadków na 100 000 mieszkańców. Dotyka głównie kobiet po 50. roku życia wykonujących prace biurowe lub odnosi się do ręki dominującej, choć w 60% ma przebieg obustronny. Neuropatia ta jest spowodowana zwiększonym ciśnieniem w kanale nadgarstka wynoszącym ponad 30 mm Hg (milimetrów słupa rtęci). Wraz ze wzrostem ciśnienia dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi w naczyniach włosowatych nerwu pośrodkowego. Skutkiem tego może być zaburzenie jego prawidłowego odżywienia, wystąpienie dolegliwości bólowych lub parestezji czyli zaburzeń czucia. W pierwszym etapie, gdy objawy nie są stałe i zbyt uciążliwe, pacjenci nie zgłaszają się do specjalisty w celu dokładniejszej diagnozy. Przy dłuższym, przetrwałym, utrzymującym się zwiększonym ciśnieniu w obrębie kanału nadgarstka dochodzi do zmian morfologicznych w strukturze nerwu, a dokładniej jego demielinizacji lub zwyrodnienia aksonalnego czyli dotyczącego uszkodzenia zakończenia nerwowego. Gdy ciśnienie przekroczy 30 mm Hg u pacjentów pojawiają się łagodne objawy. Po przekroczeniu wartości ciśnienia 40–50 mm Hg w kanale nadgarstka dolegliwości stają się bardzo dokuczliwe i są oceniane przez pacjentów jako mocne lub umówić się na konsultację w sprawie cieśni nadgarstka?Zadzwoń do nas lub wypełnij formularz, skontaktujemy się z Tobą!Zespół cieśni nadgarstka jest jedną z klasycznych jednostek chorobowych określanych jako konflikt nerwu z otaczającymi go strukturami anatomicznymi. Nerwem uszkodzonym z powodu konfliktu z własnym otoczeniem jest nerw pośrodkowy (nervus medianus) na poziomie nadgarstka, a zjawisko zmniejszenia wolnego miejsca dla tego nerwu nazywa się ciasnotą kanału nadgarstka. Nerw pośrodkowy na poziomie nadgarstka odpowiada za czucie, potliwość, grę naczyniową (możliwość adaptacji do zimna) kciuka oraz palców wskazującego i zespołu cieśni nadgarstkaPrzyczyny zespołu cieśni nadgarstka upatruje się najczęściej w mechanicznym przeciążeniu tej okolicy. Ścięgna, które przebiegają w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu pośrodkowego mogą ulec obrzękowi. Obrzęk zaś powoduje, że zmniejsza się ilość miejsca dla nerwu, co powoduje jego niedokrwienie i określone dolegliwości. Niebagatelne znaczenie ma pozycja nadgarstka w czasie pracy. Stąd też w procesie leczenia należy uwzględnić zmianę nawyków i poprawę ergonomii pracy. Na wywołanie objawów mogą mieć również wpływ inne przyczyny, takie jak np. zwichnięcia w obrębie nadgarstka, zmiany zwyrodnieniowe, niewłaściwie wygojone złamania a nawet zaburzenia cieśni, zespół kanału nadgarstka, zespół cieśni kanału nadgarstka (ZCKN). Są to określenia tej samej przypadłości – najczęściej występującej dolegliwości uciskowej (kompresyjnej) kończyny górnej. Przyczyną jest ucisk nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka. Powoduje nasilające się dolegliwości bólowe palców, kciuka, dłoniowej oraz grzbietowej części ręki. Często też mrowienie i drętwienie. Dolegliwości potrafią chorego budzić w nocy. Z czasem może dojść do upośledzenia siły ręki. Chorzy niezamierzenie upuszczają przedmioty, pojawiają się też trudności w wykonywaniu drobnych czynności manualnychUwarunkowania anatomiczne i biomechaniczne – czyli dlaczego nadgarstek chorujeZespół cieśni nadgarstka jest najczęstszą neuropatią uciskową kończyny górnej (CTS – ang. carpal tunnel syndrom). Kanał nadgarstka to wąska przestrzeń zawarta pomiędzy kośćmi nadgarstka a więzadłem poprzecznym dłoniowym zwanym inaczej troczkiem zginaczy. Wewnątrz kanału nadgarstka leżą ścięgna mięśni zginaczy powierzchownych i głębokich wszystkich palców, ścięgno mięśnia zginacza długiego kciuka oraz nerw pośrodkowy. Wszelkie niekorzystne sytuacje związane ze wzrostem ciasnoty w kanale nadgarstka prowadzą do ucisku i niedokrwienia nerwu pośrodkowego. W konsekwencji prowadzi do uszkodzenia nerwu i zaniku unerwianych przez niego cieśni nadgarstka występuje nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn i niestety zdarza się w coraz młodszych grupach wiekowych. Związane jest to z rozwojem cywilizacji i nagminnym wykorzystywaniem do pracy i nie tylko wszelkiego rodzaju urządzeń multimedialnych jak: komputery, tablety, objawów choroby jest najczęściej obrzęk zapalny nerwu lub tkanek otaczających oraz zwyrodnieniowe lub pourazowe zmniejszenie ograniczonej przestrzeni kanału nadgarstka. Początkowy ucisk na włókna nerwu pośrodkowego doprowadza do zaburzenia ich odżywiania, co wywołuje wtórny obrzęk i nasila dolegliwości. Do objawów klinicznych zespołu należy: mrowienie w nadgarstku i w okolicy kciuka, palca wskazującego i środkowego oraz połowy palca serdecznego; zanik mięśni kłębu. Objawy wynikają z bezpośredniej kompresji nerwu pośrodkowego w obrębie kanału nadgarstka. Najczęstszymi przyczynami ucisku nerwu, odpowiedzialnymi za występowanie tego zespołu, są przerastanie troczka ścięgien mięśni zginaczy nadgarstka, zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kości nadgarstka oraz obrzęk pochewek ścięgien znajdujących się w kanale nadgarstka. W niektórych przypadkach kompresja włókien nerwowych, tworzących nerw pośrodkowy powyżej nadgarstka może imitować ZCKN. W praktyce spotyka się to najczęściej u pacjentów z radikulopatiami korzeni szyjnych, uszkodzeniami splotu barkowego oraz np. w przebiegu cukrzycy lub mocznicy. Nerw pośrodkowy utworzony jest z korzeni od C5 do Th1. W swoim przebiegu na przedramieniu może wymieniać się przez anastomozy włóknami nerwowymi z nerwem łokciowym. Zmienia to obraz kliniczny ZCKN. Najczęściej spotykana jest anastomoza Martina-Grubera, stwierdzana u 17% osób spośród ogólnej populacji. W klasycznym zespole ból i zaburzenia czucia obejmują część promieniową dłoni. Ból najczęściej promieniuje do palca drugiego i kłębu kciuka. Nie stwierdza się zaburzeń czucia powierzchownego na grzbietowej powierzchni dłoni i palców I, II, III (poza 1/3 dalszą częścią palców). Najczęściej niedowładem są objęte mięśnie odwodziciel krótki kciuka i przeciwstawiacz kciuka. W długo trwających ZCKN pojawiają się zaniki w obrębie łokciowej części kłębu “double crush”Włókno nerwowe pierwotnie uszkodzone w obrębie korzenia nerwowego jest bardziej wrażliwe na wtórne uszkodzenia w odcinku dalszym .W literaturze pierwsze opisy zespołu double crush dotyczyły pacjentów z objawami cieśni, u których nie znaleziono miejscowych przyczyn kompresji nerwu pośrodkowego, stwierdzano natomiast radikulopatię korzenia C6 i C7 .Włókna nerwowe tworzące nerw pośrodkowy mogą być także uszkodzone w obrębie splotu barkowego. W zespołach górnego otworu klatki piersiowej (tzn. w zespole mięśni pochyłych, zespole żebrowo-obojczykowym i zespole ścięgna mięśnia piersiowego mniejszego) stwierdza się częściej objawy uwięźnięcia nerwu pośrodkowego o charakterze zespołu cieśni. Mechanizm bezpośredni dysfunkcji włókna nerwowego nie jest poznany ostatecznie. Jedna z teorii doszukuje się przyczyn zjawiska w zaburzeniach metabolizmu neuronu wywołanych zaburzonym transportem wewnątrz przypadków ma charakter idiopatyczny. Rzadko wiąże się ten zespół z przebytym urazem, ciążą, szpiczakiem mnogim, amyloidozą, RZS, akromegalią, mukopolisacharydozą czy nadczynnością tarczycy. Czynnik genetyczny jak się wydaje ma podstawowe znaczenie w predyspozycji do pojawienia się zespołu cieśni jako powikłanie urazu spotyka się u chorych ze złamaniem kości szczególnie złamaniem Colles’a. Również pewne znaczenie może mieć przebyte złamanie w obrębie samego nadgarstka, przebiegające z przemieszczeniem kości. Przebyte krwawienie okołostawowe np. w hemofilii. Jako odległe zejście nieprawidłowego gojenia po różnych złamaniach w tej czynniki o charakterze internistycznym to zmiany reumatoidalne powodujące zawężenie światła kanału nadgarstka (analogicznie jak stenoza w obrębie kanału kręgowego), reakcje obrzękowe tenosynowium w przebiegu hipethyreoizmu, hiperostoza kości w sąsiedztwie kanału nadgarstka w przebiegu akromegalii. Otyłość również zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu cieśni i tak przy BMI >29 jest ono większe 2,5 razy w porównaniu do grupy kontrolnej z BMI < przyczyna są guzy w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu pośrodkowego lub wchodzące inną droga do światła kanału nadgarstka: najczęściej tzw. ganglion lub tłuszczak i zazwyczaj poniżej 1% wszystkich operowanych cieśni nadgarstka PRZYCZYNYIstnieje wiele przyczyn zespołu cieśni kanału nadgarstka. Umownie można je podzielić na :anatomiczne (wady kostno-rozwojowe nadgarstka, gangliony, tłuszczaki, wrodzone zawężenia kanału nadgarstka)przyczyny chorobowe ogólnoustrojowe (stany zapalne w przebiegu chorób reumatologicznych – SLE, RZS, neuropatie w przebiegu cukrzycy, alkoholizmu, akromegalii, boreliozy, stany nadmiernej ciasnoty wewnątrzkanałowej w przebiegu chorób tarczycy, otyłości, amyloidozy, hemofilii)nabyte – to powtarzalne wielokrotnie ruchy dłonią prowadzące do napięcia jej mięśni (praca przy komputerze, ćwiczenia fizyczne obciążające nadgarstki, praca przy urządzeniach generujących wibracje)urazy i zabiegi operacyjne w zakresie struktur nadgarstkaprzyczyny fizjologiczne (ciąża i połóg).Diagnozowanie zespołu cieśni nadgarstkaBadanie fizykalne poza wywiadem i ewentualnie innymi informacjami uzupełniającymi są podstawą do rozpoznania zespołu cieśni i ewentualnej dalszej decyzji o potencjalnie skutecznym rodzaju leczenia. Nadal referencyjnym badaniem jest test neurofizjologiczny EMG, który w połączeniu z oceną kliniczną i badaniem neurologicznym jest podstawą do rozpoznania tej jednostki chorobowej. Pewne trudności stwierdza się przy prawidłowym EMG i nieprawidłowym badaniu klinicznym co świadczy o względnej niewydolności kanału nadgarstka. Również przewaga objawów bólowych ma znaczenie kliniczne w kierunku rozpoznania jest podstawowym badaniem neurofizjologicznym w rozpoznaniu choroby. Badanie wykonuje się aparatem, który zbiera i analizuje informacje o prędkości przewodzenia w nerwach zmienionych chorobowo w porównaniu do nerwów zdrowych (np. porównanie przewodzenia w tych samych nerwach po stronie zdrowej i chorej)W praktyce diagnostycznej stosuje sie również testy wzmacniające obraz nieprawidłowej funkcji nerwu np. Combined Sensory Index (znany też jako indeks Robinsona).Chcesz umówić się na konsultację w sprawie cieśni nadgarstka?Zadzwoń do nas lub wypełnij formularz, skontaktujemy się z Tobą!Badania obrazowe czyli USG nadgarstka i Rezonans Magnetyczny w literaturze określane są jako niepewne, aczkolwiek jak się wydaje jest to kwestia rozdzielczości uzyskiwanego obrazu i doświadczenia osoby prowokacyjne dla potwierdzenia zespołu cieśni kanału nadgarstka:Test Phalena – podczas testowania badający zaleca pacjentowi zajęcie wygodnej, siedzącej pozycji. Kończyny górne zgięte w stawach łokciowych oparte na stole. Ręce pacjenta ułożone w taki sposób, aby zwisały za stołem, z pełnym zgięciem dłoniowym w stawach promieniowo-nadgarstkowych utrzymanym przez 60 sekund. Jeżeli w tym czasie wystąpiły parestezje w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego, wynik testu uznawany jest za dodatni [12]. Odwrócny test Phalena – poleca się pacjentowi wykonać maksymalne zgięcie dłoniowe w stawach promieniowo-nadgarstkowych w obu kończynach i utrzymać je przez 60 sekund. Wystąpienie parestezji w obrębie unerwienia nerwu pośrodkowego świadczy o dodatnim wyniku testu i potwierdza zespół cieśni kanału nadgarstka [13].Test Tinela – badający wykonuje opukiwanie na wysokości fałdu zgięciowego nadgarstka, przy ustabilizowanej pozycji pacjenta. Ręka zgięta grzbietowo, rozluźniona, podparta na stole [14].Test Durkana – badający wywiera ucisk dwoma kciukami nad kanałem nadgarstka przez 30 sekund. Test uznaje się za dodatni w przypadku wystąpienia parestezji po tym czasie. Kończyna górna w stawie promieniowo-nadgarstkowym badanego była ułożona w neutralnej pozycji [15].Test Ochsnera – badający poleca pacjentowi, aby złożył obie ręce jak do modlitwy, zaplatając palce. W przypadku znacznego uszkodzenia lub niedowładu mięśnia zginacza głębokiego palców, pacjent nie będzie mógł zgiąć palców II i III w dłoni z dysfunkcją [14].OCENA SIŁY MIĘŚNIOWEJDo oceny siły mięśniowej służy sześciostopniowa skala Lovetta. Odwodziciel krótki kciuka (abductor pollicis brevis – APB). Pacjent zajmuje wygodną pozycję siedzącą, dłoń oparta na stole. Kończyna górna pacjenta znajduje się w supinacji, ustabilizowana ręką badającego. Badający poleca wykonanie ruchu odwodzenia kciuka tak, aby paznokieć kciuka był w ciągu całego ruchu skierowany ku górze. Ruch ten odbywa się prostopadle do ręki badanego. Badający przykłada opór skierowany ku dołowi na paliczku dalszym kciuka. Przeciwstawiacz kciuka (opponens pollicis – OP). Pacjent zajmuje wygodną pozycję siedząco, dłoń oparta na stole. Kończyna górna pacjenta znajduje się w supinacji, ustabilizowana ręką badającego. Badający poleca wykonanie ruchu przeciwstawiania kciuka tak, aby jego opuszka dotknęła dłoniowej powierzchni bliższego paliczka palca małego. W trakcie ostatniej fazy ruchu paznokieć kciuka powinien być skierowany ku górze. Opór przeciwko ruchowi przyłożony jest na paliczku dalszym CZUCIA POWIERZCHNIOWEGOCzucie dotyku – przeprowadzane jest za pomocą patyczka z nawiniętą watą lub palcem. Badanie przeprowadza się symetrycznie na obu kończynach w celu wykrycia zaburzeń bólu – badanie wykonywane za pomocą igły w obszarze unerwienia przez nerw pośrodkowy. Dla różnicowania czucia bólu i dotyku badający poleca pacjentowi zamknąć oczy, po czym sam dotyka go naprzemiennie igłą lub palcem w okolicy nadgarstka. Chory proszony jest o określenie i zdefiniowanie, czy dotyk był wykonany za pomocą igły, czy też palca lekarza lub temperatur – do badania wykorzystywane są dwie próbówki. Do jednej nalana jest zimna woda, a do drugiej ciepła. Chory proszony jest o określenie, w której próbówce znajduje się ciepła, a w której zimna woda [14].Czucie wibracji – do badania wykorzystuje się kamerton. Najczęściej stosowane są standardowe z częstotliwości drgań 256 Hz. W celu zbadania czucia wibracji w zespole cieśni kanału nadgarstka kamerton należy przyłożyć do stawu międzypaliczkowego dalszego palca wskazującego badanego i porównać z odczuciami towarzyszącymi pr…Jakie są typowe i nietypowe objawy cieśni nadgarstkaDo charakterystycznych objawów CTS (zespół cieśni nadgarstka) można zaliczyć przede wszystkim uporczywe zaburzenia wrażeń czuciowo-ruchowych dłoni w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego, czyli: bóle dłoni szczególnie nasilające się w nocydrętwienia i mrowienia palcówskurcze mięśni dłonizaburzenia czucia w dłoniachosłabienie siły dłoniobrzęk palców dłoni szczególnie porannybolesna przeczulicę dłoniwypadanie przedmiotówzanik mięśni kłębu leczenie – hydrodekompresjaWyniki leczenia hydrodekompresjąDlaczego hydrodekompresja a nie operacja?Komu rekomendowany jest zabieg hydrodekompresjiSpecjalista wykonujący zabiegRekomendacje naszych PacjentówZdjęcia i filmy: konsultacja, diagnozowanie usg, umówić się na konsultację w sprawie cieśni nadgarstka?Zadzwoń do nas lub wypełnij formularz, skontaktujemy się z Tobą!Zespół cieśni nadgarstkaPrzyczynyPrzyczyny zespołu cieśni nadgarstka upatruje się najczęściej w mechanicznym przeciążeniu tej okolicy. Ścięgna, które przebiegają w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu pośrodkowego mogą ulec obrzękowi. Obrzęk zaś powoduje, że zmniejsza się ilość miejsca dla nerwu, co powoduje jego niedokrwienie i określone dolegliwości. Niebagatelne znaczenie ma pozycja nadgarstka w czasie pracy. Stąd też w procesie leczenia należy uwzględnić zmianę nawyków i poprawę ergonomii pracy. Na wywołanie objawów mogą mieć również wpływ inne przyczyny, takie jak np. zwichnięcia w obrębie nadgarstka, zmiany zwyrodnieniowe, niewłaściwie wygojone złamania a nawet zaburzenia hormonalne. Warto zauważyć, że ta dolegliwość dotyka trzy razy częściej kobiety niż kciuka, palca wskazującego, palca środkowegomrowienie i drętwienie kciuka, palca wskazującego, palca środkowego ból / mrowienie / drętwienie występujące tylko w nocy lub rano lub podczas wykonywania pracy manualnejzaburzenie czucia w palcachosłabienie sprawności manualnejosłabienie / zanik mięśni w obrębie dłoniból promieniujący do przedramienia i ramieniaDiagnozaRozpoznanie stawiane jest na podstawie wywiadu i badania klinicznego. Badaniem uzupełniającym jest ultrasonografia (USG), na którym widoczny jest zarówno obrzęk nerwu pośrodkowego jak i okolicznych tkanek. Czasami wykorzystuje się elektromiografię (EMG) w celu oceny przewodnictwa nerwowego jednak badanie to obarczone jest dużym ryzykiem błędu – wynik może być negatywny pomimo występowania typowych, nawracających objawów cieśni. LeczenieW leczeniu zachowawczym stosujemy mało inwazyjny zabieg hydrodekompresji. Polega ona na ostrzyknięciu bezpośredniej okolicy nerwu mieszanką leków w celu zmniejszenia stanu zapalnego i mechanicznego odbarczenia nerwu. Najczęściej kilka minut po zabiegu Pacjent odczuwa poprawę: polepsza się czucie, zmniejsza ból. Polepsza się przesuwalność tkanki nerwowej, co stwarza warunki do fizjoterapii metodą neuromobilizacji – specjalne ćwiczenia powodują, że nerw odzyskuje swoją elastyczność i przesuwalność względem otaczających go ścięgien. Po zabiegu Pacjent nie potrzebuje unieruchomienia i szybko może wrócić do codziennych czynności. Leczenie operacyjne przeznaczone jest dla osób, u których nie stwierdza się poprawy po leczeniu zachowawczym lub zgłaszają się w zaawansowanym stadium choroby. Polega ono na przecięciu struktur więzadłowych uciskających nerw pośrodkowy na poziomie nadgarstka. Specjaliścilekarz Grzegorz Torbalekarz Mateusz Przybycieńfizjoterapeuta Michał Rysiawa